中新網1月8日電 據深圳市市場監督管理局官網消息,深圳市“10·27”一般大型游樂設施碰撞事故調查報告1月8日公布,認定深圳歡樂谷“10·27”過山車碰撞事故是一起因企業安全主體責任落實不到位、事故設備維護不善等原因造成的一般特種設備責任事故。
2023年10月27日18時27分,深圳市南山區沙河街道歡樂谷景區內的大型游樂設施“雪域雄鷹”彈射過山車發生碰撞事故,造成28人入院就診(17人住院診治),其中3人重傷、7人輕傷、11人輕微傷、7人未達輕微傷,直接經濟損失397.50萬元。
深圳市成立深圳歡樂谷“10·27”設備碰撞事故調查組,對該起事故展開調查。經調查認定,“10·27”大型游樂設施碰撞事故,是一起一般特種設備責任事故。
調查報告認定,事故的直接原因是:事發時,事故設備發射區 1#渦流制動板后螺栓已疲勞斷裂,導致渦流制動板在抬升時產生較大橫向偏移,與前進的1號車永磁體發生刮碰又進一步增大了偏移量。因1號車未能越過軌道最高點,在重力作用下倒溜,車體底部永磁體與1#渦流制動板發生碰撞,并陸續與其它渦流制動板刮碰,造成車體永磁體完全損毀,制動功能失效,1號車繼續回退,與后方站臺上的2號車發生碰撞。
調查報告認定,事故的主要原因是:深圳歡樂谷作為事故設備的運營使用單位,安全生產意識淡薄,主體責任落實不到位,未深入分析螺栓經常斷裂問題原因,未按設備制造廠家要求對螺栓規范緊固,未按要求及時更換超過使用年限的零部件,未及時消除渦流制動板未卡入導向槽隱患問題,放任設備“帶病”運行。
調查報告認定,事故的次要原因是:深圳歡樂谷技能培訓不到位,維修人員技能不足,關鍵崗位人員長期空缺;對設備故障敷衍塞責,設備故障異常記錄嚴重缺失;應急預案不完善,應急演練走形式。潤昌公司違規檢查作業,維護保養責任落實不到位,放任設備“帶病”運行;弄虛作假,出具嚴重失實的自檢報告;為達到順利通過定期檢驗的目的,刻意隱瞞事實真相。中國特檢院對企業自檢報告審查不嚴,對風險提示不重視,安全評價工作不扎實。大連鍋檢院合同履約不到位,隱患排查走過場。歡樂谷文旅公司對深圳歡樂谷隱患排查的指導、監督、檢查不嚴不實,考核流于形式,弄虛作假。深圳市市場監督管理局南山監管局未認真履行大型游樂設施的安全監督管理職責,對涉事企業存在的事故隱患失察失管。深圳市南山區文化廣電旅游體育局對行業安全監管職責認識不足,日常安全檢查不嚴謹、不細致,督促指導行業企業開展隱患排查工作不到位。沙河街道辦事處在協助行業、領域監管部門督促旅游景區落實主體責任和協助做好特種設備安全監督管理工作中存在薄弱環節。
調查報告對事故有關責任人員和單位提出處理建議。其中,建議移送司法機關處理人員3人,建議給予行政處罰人員5人,建議給予深圳歡樂谷、潤昌公司等2家單位行政處罰。對于在事故調查過程中發現的地方政府、有關部門及公職人員履職方面的問題,已移交深圳市紀委監委。
調查報告認為,深圳歡樂谷“10•27”過山車碰撞事故暴露出相關生產經營單位主體責任落實不到位、安全管理不善、風險防控不力、事故信息上報不準確,也暴露出相關政府部門隱患排查治理不嚴不實、信息發布不及時等問題。
針對上述問題,調查報告提出事故防范和整改措施建議:一是要強化企業責任落實,提升設備本質安全;二是要深刻吸取事故教訓,嚴格履行監管職責;三是要深入開展專項整治,徹底治理風險隱患;四要強化應急統籌協同,提升應急處置能力;五要廣泛開展宣傳教育,增強安全防范意識。